类风湿关节炎（RA）
临床标准
血清类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）、ESR或C反应蛋白（CRP）
影像学（X 光片、超声波或 MRI）
有多关节炎，对称性关节炎，特别是腕关节和示指、中指掌指关节受累的患者应怀疑类风湿关节炎。分类标准可作为确定类风湿性关节炎诊断的指南，并有助于确定研究目的的标准化治疗人群。分类标准包含RF、抗CCP抗体、血沉和C反应蛋白等实验室检查结果（见表 类风湿关节炎的分类标准）。然而，诊断需要有记录的关节炎症，不应仅基于实验室检测。
必须排除其他引起对称性多关节炎的原因，尤其是丙型肝炎。应考虑获得受影响关节的基线X线片，以帮助记录疾病的进展（侵蚀性改变，关节间隙变窄），随着时间的推移。对于有显著腰部症状的患者，应注意和其他疾病鉴别。
表格类风湿性关节炎分类标准表格 类风湿性关节炎分类标准
类风湿性关节炎分类标准表现
评分
评估标准：
至少1个关节有明确的滑膜炎的临床表现（肿胀）
滑膜炎不能被其他更合适的疾病解释
类风湿性关节炎的分类标准是一种基于评分的算法。增加了A-D类的分数；需要得分≥6（最高可能的总分为10）才能将患者归类为明确的类风湿性关节炎。a
A.受累的关节b
1个大关节c
0
2-10个大关节
1
1-3个小关节d （有或没有大关节受累）
2
4-10个小关节（有或没有大关节受累）
3
> 10个关节‖e （至少1个小关节）
5
B.血清学（至少需要获得1项检验结果）
RF和抗CCP抗体均阴性
0
RF弱阳性f或抗CCP抗体弱阳性
2
RF强阳性g或抗CCP抗体强阳性
3
C.急性时相反应物（至少需要获得一项检验结果）
CRP和ESR均在正常范围
0
CRP或ESR升高
1
D.症状持续时间（根据患者描述）
<6周
0
≥6周
1
a 评分<6分的患者可以重新评估；随着时间的推移，它们可能累计达到类风湿性关节炎的标准。
b b远端指（趾）间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节不包含在评分标准内。
c大关节包括肩、肘、髋、膝和踝关节。
d 小关节包括掌指关节、近端指（趾）间关节、第二至第五跖趾关节、拇指指间关节和腕关节。
e‖e 这些关节也可包括其他没有特别列出的关节（如颞颌关节、肩锁关节和胸锁关节）。
ff 弱阳性表示水平在正常上限的1到3倍之间。
gg 强阳性表明水平至少是正常水平上限的3倍。
抗CCP抗体 = 抗环瓜氨酸肽抗体; CRP = C反应蛋白; RF =类风湿因子。
Adapted from Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al: 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative.Arthritis Rheum 62 (9):2569–2581, 2010.
a 评分<6分的患者可以重新评估；随着时间的推移，它们可能累计达到类风湿性关节炎的标准。
b b远端指（趾）间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节不包含在评分标准内。
c大关节包括肩、肘、髋、膝和踝关节。
d 小关节包括掌指关节、近端指（趾）间关节、第二至第五跖趾关节、拇指指间关节和腕关节。
e‖e 这些关节也可包括其他没有特别列出的关节（如颞颌关节、肩锁关节和胸锁关节）。
ff 弱阳性表示水平在正常上限的1到3倍之间。
gg 强阳性表明水平至少是正常水平上限的3倍。
抗CCP抗体 = 抗环瓜氨酸肽抗体; CRP = C反应蛋白; RF =类风湿因子。
Adapted from Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al: 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative.Arthritis Rheum 62 (9):2569–2581, 2010.
类风湿因子（RFs）是一组人丙种球蛋白抗体，存在于约70％的类风湿性关节炎患者中 (1)。然而，RF 通常呈低滴度（不同实验室的水平不同），发生在其他疾病的患者身上，包括
其他系统性风湿性疾病（例如 干燥综合征， 系统性红斑狼疮）
肉芽肿性疾病
慢性感染（例如， 病毒性肝炎, 细菌性心内膜炎, 结核)
肿瘤
低滴度的类风湿因子阳性可在3％的正常人群和20％的老年人中出现 (2)。高滴度的类风湿因子阳性可在丙型肝炎感染患者中出现，有时也在其他慢性感染中出现。乳胶凝集试验检测类风湿因子滴度>1：80或抗CCP抗体阳性支持类风湿关节炎诊断，但需结合临床表现并除外其他疾病。
抗CCP抗体对于类风湿关节炎有着高度特异性（90％）和敏感性（约77％~86%），如同RF一样，高滴度也提示预后较差。RF和抗CCP抗体的滴度不随疾病的活动而波动。 抗 CCP 抗体在丙型肝炎患者中明显不存在，这些患者可能具有与病毒感染相关的阳性 RF 滴度和关节肿胀。
早期类风湿性关节炎的 X 线特征图片 By permission of the publisher.From Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology.Edited by G Hunder.Philadelphia, Current Medicine, 2005.
晚期破坏性类风湿关节炎的放射学特征图片 Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
在发病的前几个月内X线检查仅能看到软组织肿胀。随后可出现关节周围骨质疏松、关节间隙变窄（关节软骨受累）、边缘骨侵蚀。骨侵蚀多在起病第一年内出现，但也可在疾病任何阶段发生。超声波检查可以检测滑膜增厚和骨质侵蚀。还可以使用能量多普勒超声检查来识别滑膜炎和腱鞘炎。MRI可能更敏感，尤其在发现早期的关节炎症和侵蚀方面。 另外，膝关节软骨下骨异常信号（如：骨髓损伤和骨髓水肿）常常提示疾病进展。
如果诊断为类风湿性关节炎，完善检查有助于发现并发症和意外的异常。包括全血细胞计数及分类。近60%(3)发生正色性(或轻度低色性)-正色性贫血;血红蛋白通常为>10g /dL (100g /L)。如果血红蛋白 ≤ 10 g/dL (100 g/L)，则考虑是否合并铁缺乏或其他引起贫血 的原因。1～2%的病人有中性粒细胞减少，常伴脾肿大（Felty综合征）。 急性期反应物（如血小板增多、红细胞沉降率增快、C反应蛋白上升）可反映疾病的活动性。并常伴有轻度的多克隆高gamma球蛋白血症。大多数活动性疾病患者ESR和CRP升高。
被认可的RA疾病活动度评估指标包括类风湿性关节炎患者病情评价（Rheumatoid Arthritis Disease Activity Score, DAS-28）和类风湿性关节炎临床疾病活动指数(Rheumatoid Arthritis Clinical Disease Index, CDAI)。
滑液检查在任何新发关节积液的鉴别诊断中是必要的，可将类风湿关节炎与其他炎性关节病相鉴别（如化脓性关节炎或晶体诱导的关节炎）。R在类风湿性关节炎中，在活动性关节炎症期间，滑液浑浊、黄色且无菌，通常白细胞计数为10000至50000/mcL (10 × 109/L—50 × 109/L)；虽然以多形核白细胞为主，但>50%可能是淋巴细胞和其他单核细胞。滑膜液无结晶发现。
临床计算器类风湿关节炎的临床疾病活动指数（CDAI）临床计算器类风湿关节炎疾病活动评分DAS-28鉴别诊断许多疾病可以模拟类风湿性关节炎：
慢性晶体性关节炎 （尤其是 CPPD）
系统性红斑狼疮（SLE）
结节病 （很少引起多性关节炎）
反应性关节炎
银屑病关节炎
强直性脊柱炎
传染性原因，例如 丙型肝炎, 细小病毒B19, 阿尔法病毒, 莱姆病， 和 惠普病
骨关节炎
一些晶体诱发关节炎的患者，尤其是 焦磷酸钙关节炎, 可能符合类风湿性关节炎的标准；然而，滑膜液检查应明确诊断。晶体的存在使类风湿性关节炎不太可能发生，尽管焦磷酸钙晶体病和类风湿性关节病可能共存于同一患者。关节受累和皮下结节可由系统性红斑狼疮、痛风、胆固醇、淀粉样变性以及类风湿性关节炎引起；有时可能需要对结节进行摘取或活检。
若患者有如下表现则需鉴别系统性红斑狼疮（SLE）：受日光照射部位的皮肤损害、脱发、口鼻黏膜损害、长病程关节炎却不伴关节侵蚀、关节积液中白细胞计数< 2000/mcL (2 × 109/L)（单核细胞为主）、抗双链DNA抗体阳性、肾脏病变以及血清补体水平降低。与类风湿性关节炎相比，SLE（Jaccoud 关节病）中的天鹅颈和尺偏畸形通常缺乏明显的滑膜增生，并且通常可以复位。
类似于类风湿性关节炎的关节炎也可以发生在其他风湿性疾病中（如多动脉炎、硬皮病、皮肌炎或多肌炎），或者可能有多种疾病的特征，表明存在重叠综合症。
结节病、Whipple病、多中心网状组织细胞增多症和其他系统性疾病均可累及关节；其他临床特征和组织活检可有助于鉴别这些疾病。根据游走性关节受累特点和发病前链球菌感染的证据（培养或抗'O'滴度变化）可以鉴别急性风湿热 ；相比之下，类风湿关节炎的关节病变呈进展性，受累关节不断增多。
反应性关节炎 可通过先前的胃肠道或泌尿生殖系统症状进行区分；主要累及大关节的不对称受累或伴有弥漫性肿胀（香肠状）手指（指炎）和跟腱末端和骶髂关节疼痛；结膜炎；虹膜炎；无痛性颊溃疡；环状龟头炎；或足底和其他部位的脓溢性皮肤角化病。
银屑病关节炎往往是关节受累是不对称的，而且一般没有RF升高，但在缺乏银屑病特征性指甲或皮肤损害时临床鉴别较困难。远端指间关节 受累、毁损型关节炎强烈提示该病 、可出现指/趾弥漫性肿胀（腊肠指/趾）。银屑病关节炎可能累及骶髂关节和下脊柱。区分银屑病关节炎和类风湿关节炎很重要，因为二者对特定药物的反应不同。
强直性脊柱炎多有脊柱和中轴关节受累而无皮下结节，且RF检测阴性。强直性脊柱炎的白人患者中HLA-B27等位基因阳性率可达90%。
骨关节炎的受累关节与RA不同，且无类风湿结节、无全身表现，RF升高不明显，同时滑膜液中白细胞<2000/mcL (2.0 x109/L)。手部骨关节炎最常涉及远端指间关节 (DIP)、拇指根部和近端指间关节 (PIP)。骨关节炎可能涉及掌指关节，但通常比其他关节更少见，并且通常不会影响尺骨茎突区和腕部。类风湿性关节炎不会影响DIP关节。
诊断参考1.Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, et al: Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 146(11):797-808, 2007.doi:10.7326/0003-4819-146-11-200706050-00008
2.Ingegnoli F, Castelli R, Gualtierotti R: Rheumatoid factors: clinical applications. Dis Markers.2013;35(6):727-734.doi:10.1155/2013/726598
3.Wilson A, Yu HT, Goodnough LT, Nissenson AR.Prevalence and outcomes of anemia in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature. Am J Med.2004;116 Suppl 7A:50S-57S.doi:10.1016/j.amjmed.2003.12.012